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| 關(guān)于完善醫(yī)療專護醫(yī)保支付管理工作的通知 常醫(yī)保服務(wù)〔2024〕128號 |
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各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、財政局、社會保障和衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位： 為進(jìn)一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專護病房醫(yī)保管理，切實保障長期住院參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《關(guān)于印發(fā)常州市DRG支付方式改革三年行動計劃的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕96號）等精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就完善醫(yī)療專護醫(yī)保支付管理工作通知如下： 一、醫(yī)療專護病房 根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)類別和參?；颊哚t(yī)療需求的不同，將專門收治醫(yī)療專護患者的病房分為四類：一是Ⅰ類專護病房，指由三級（衛(wèi)生等級，下同）住院醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)專護床位數(shù)不少于10張的專護病房；二是Ⅱ類專護病房，指由二級住院醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)專護床位數(shù)不少于40張的專護病房；三是Ⅲ類專護病房，指其他住院醫(yī)療機構(gòu)（不含護理院）開設(shè)專護床位數(shù)不少于20張的專護病房；四是Ⅳ類專護病房，指護理院開設(shè)專護床位數(shù)不少于50張的專護病房。醫(yī)療專護病房與普通病房須相對獨立。 二、定點機構(gòu)管理 （一）機構(gòu)申請。定點醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，填報《醫(yī)療專護病房登記表》（附件1）。 （二）醫(yī)保審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時受理定點醫(yī)療機構(gòu)提交的申請材料，經(jīng)現(xiàn)場評估后確認(rèn)定點醫(yī)療機構(gòu)。 （三）動態(tài)變更。已經(jīng)申請醫(yī)療專護病房的定點醫(yī)療機構(gòu)需變更病房類型的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時受理并審核；原則上次年起按變更后病房類型的床日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。 （四）退出機制。定點醫(yī)療機構(gòu)更換其他醫(yī)保結(jié)算方式應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案并退出醫(yī)療專護病房醫(yī)保管理；超過180日未上傳醫(yī)療專護床日住院費用數(shù)據(jù)的，直接退出醫(yī)療專護病房醫(yī)保管理。 三、醫(yī)療專護病種 醫(yī)療專護病種是指經(jīng)急性期治療、急性后期康復(fù)后或各種慢性疾病經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，符合住院指征仍需在定點醫(yī)療機構(gòu)長時間住院接受連續(xù)治療護理的病種。收治患者類型主要包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦外傷、脊髓損傷等）致殘后病情穩(wěn)定的患者；腦癱、帕金森、老年癡呆患者；手術(shù)后病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護理的患者；患各種慢性疾病等病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護理的患者；其他中、重度失能后病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護理的患者。 四、醫(yī)療專護評估 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立三人以上醫(yī)護人員組成的評估小組，明確評估工作負(fù)責(zé)人，并將評估資料留存?zhèn)洳?，保存期限不少?年。評估小組對達(dá)到住院指征的患者開展入院評估（應(yīng)在辦理入院手續(xù)后一周內(nèi)完成），填寫《參?；颊呷朐涸u估表》（附件2）。醫(yī)療專護病房收治長期護理保險中、重度失能人員，入院評估可直接運用長期護理保險失能等級評估結(jié)果。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對住院每滿1個月的患者進(jìn)行階段評估，填寫《參?；颊咦≡褐委熾A段評估表》（附件3）。對病情復(fù)雜、治療要求較高的患者及時轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療；對經(jīng)過治療護理后達(dá)不到住院指征的患者及時辦理出院手續(xù)。 五、醫(yī)保結(jié)算流程 醫(yī)療專護患者在醫(yī)療專護病房發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。連續(xù)住院60天以上的，可每滿60天或出院時結(jié)算醫(yī)療費用。醫(yī)療專護病房發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用按醫(yī)療專護病房床日標(biāo)準(zhǔn)（附件4）結(jié)算，長期護理保險中、重度失能人員在醫(yī)療專護病房住院期間按照醫(yī)療專護患者管理，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按醫(yī)保住院政策補償；符合長期護理保險基本生活照料服務(wù)范圍的費用，由長期護理保險基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對屬于基本醫(yī)療保險基金支付的費用，按以下流程與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 （一）數(shù)據(jù)上傳。定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療專護患者的住院醫(yī)療費用按結(jié)算醫(yī)療類別“床日住院”上傳。 （二）按月預(yù)結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療專護床日標(biāo)準(zhǔn)按月結(jié)算規(guī)則預(yù)結(jié)。 （三）年終結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每年2月底前完成上年所有醫(yī)療專護患者的病例數(shù)據(jù)上傳，未按時上傳的，原則上清算后不予補結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總?cè)赆t(yī)療專護患者的病例數(shù)據(jù)后進(jìn)行結(jié)算。未發(fā)生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的病例不納入結(jié)算范圍。同一定點醫(yī)療機構(gòu)收治醫(yī)療專護患者，一個年度內(nèi)醫(yī)療類別從“床日住院”轉(zhuǎn)換至“普通住院”的，將普通住院（手術(shù)治療的除外）費用按對應(yīng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%支付，對其中病情復(fù)雜治療要求高且醫(yī)療費用高的病例，提供相關(guān)佐證材料，經(jīng)醫(yī)保監(jiān)管核查后，可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Π匆欢ū壤齼A斜支付。 （四）年度清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療專護床日標(biāo)準(zhǔn)和床日付費年度清算評價（附件5）得分，對定點醫(yī)療機構(gòu)年終結(jié)算超支5%或節(jié)余10%以內(nèi)的部分進(jìn)行超支分擔(dān)或節(jié)余獎勵。 六、工作要求 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)健部門規(guī)定規(guī)范開展醫(yī)療護理服務(wù)，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，不得低指征收治、過度檢驗檢查等違規(guī)使用醫(yī)?；?，做好服務(wù)記錄及相關(guān)臺賬備查，按規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算方式申請費用結(jié)算并配合醫(yī)保等部門開展費用審核、稽核檢查、績效考核等工作。 （二）醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健部門制定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，劃分醫(yī)療專護住院專項預(yù)算。年度內(nèi)醫(yī)療專護住院醫(yī)療費用增幅異常導(dǎo)致醫(yī)保基金支出超過專項預(yù)算額度時，年度清算時可結(jié)合經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額調(diào)整結(jié)付規(guī)則。 （三）醫(yī)保部門應(yīng)做好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療專護病房管理的組織實施工作，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療專護病房醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)則，動態(tài)維護醫(yī)療專護病房基礎(chǔ)信息，做好與定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算、稽核檢查、績效考核等工作。財政部門應(yīng)按職能分工在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行。衛(wèi)健部門應(yīng)加強醫(yī)療專護病房醫(yī)護人員配備定期檢查，做好定點醫(yī)療機構(gòu)定期評估和醫(yī)療護理服務(wù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)和支持，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范從業(yè)。 本通知自2025年1月1日起實施。 附件：1.醫(yī)療專護病房登記表 常州市醫(yī)療保障局 常州市財政局 常州市衛(wèi)生健康委員會 2024年12月16日
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