常醫(yī)保監(jiān)督〔2023〕56號

各轄市區(qū)醫(yī)保局（分局），各處室，市醫(yī)保中心：

為構(gòu)建醫(yī)療保障基金全方位監(jiān)督新格局，動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督員制度的通知》精神，修訂完善了《常州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》，現(xiàn)正式印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2023年4月21日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員工作制度

第一條  為健全醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障社會監(jiān)督員選聘和日常管理等工作，形成社會各界廣泛參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)督格局，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定本制度。

第二條  本制度所稱的醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱“社會監(jiān)督員”）是指醫(yī)療保障部門通過公開選聘，自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的社會各界人士。

第三條  醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)選聘和管理醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，指導(dǎo)、組織社會監(jiān)督員在職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督活動。

第四條  社會監(jiān)督員由市級醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織選聘。市醫(yī)療保障部門重點組織社會監(jiān)督員參與醫(yī)保領(lǐng)域政策制定、醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)作風(fēng)監(jiān)督，縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門重點組織社會監(jiān)督員監(jiān)督醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員基金使用行為。

第五條 醫(yī)療保障部門在新聞媒體、官方網(wǎng)站等平臺向社會發(fā)布社會監(jiān)督員招聘公告，或向相關(guān)單位發(fā)出邀請派員擔(dān)任社會監(jiān)督員的聯(lián)系函件。單位推薦或個人自薦方式提出擔(dān)任社會監(jiān)督員的書面申請。醫(yī)療保障部門根據(jù)本制度所列第六條聘任條件，結(jié)合申請人的綜合素養(yǎng)、專業(yè)及從業(yè)經(jīng)驗、年齡結(jié)構(gòu)、作風(fēng)品德等情況擇優(yōu)選聘（聘任）。

社會監(jiān)督員一經(jīng)聘用，由醫(yī)療保障部門頒發(fā)聘書及社會監(jiān)督員證，并對外公布。社會監(jiān)督員聘期三年，期滿后可以續(xù)聘或另聘?，F(xiàn)任社會監(jiān)督員聘期屆滿前3個月開展下一輪聘任工作，因退出等原因?qū)е卢F(xiàn)任人數(shù)低于當(dāng)期聘任總?cè)藬?shù)的50%時，醫(yī)療保障部門可提前進(jìn)行下一輪聘任工作。新一輪聘任完成后，原有聘任自然解除。

第六條  社會監(jiān)督員應(yīng)具備以下條件：

（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī)，誠實守信，公道正派；

（二）支持和熱心于醫(yī)療保障事業(yè)，有較強(qiáng)的社會責(zé)任感、觀察分析問題的能力和參與醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督的意愿；

（三）具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，堅持原則、公正廉潔、工作認(rèn)真、做事負(fù)責(zé)；

（四）具備與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康條件、資歷和時間安排，接受市醫(yī)療保障部門的指導(dǎo)和工作安排。

第七條  社會監(jiān)督員工作職責(zé)：

（一）對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障服務(wù)過程中依法行政、廉潔自律、辦事效率、服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行社會監(jiān)督；

（二）對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)藥服務(wù)、使用醫(yī)?；穑约皡⒈Ｈ藛T享受待遇等進(jìn)行社會監(jiān)督，及時反映違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為；

（三）列席參加醫(yī)療保障部門召開的會議，聽取醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保障基金收支、管理情況的報告，對醫(yī)療保障工作提出意見和建議；

（四）配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策文件等宣傳工作。 

第八條  社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容：

（一）涉及對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3. 為參保人員提供虛假發(fā)票，將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

6. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；

7. 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)的；

8. 為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

9. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?

（二）涉及對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督

1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3. 為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5. 為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會倒賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

6. 定點零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（三）涉及對參保人員的監(jiān)督

1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4. 涉及參保人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督

1. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3. 通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

4. 在行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；

5. 其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保行為和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)問題。

（五）其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤?

第九條 社會監(jiān)督員工作紀(jì)律

（一）應(yīng)當(dāng)在本制度規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)開展監(jiān)督活動，監(jiān)督活動必須持有監(jiān)督員工作證，不得利用監(jiān)督員身份從事與履行職責(zé)無關(guān)的活動，不得利用監(jiān)督員身份為個人或親友謀取不正當(dāng)利益；

（二）不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露監(jiān)督活動的過程性信息、案件信息和未經(jīng)確定的政策信息；

（三）不得接受監(jiān)督對象贈予財物，或者向監(jiān)督對象索取財物；

（四）與被監(jiān)督對象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實施的，應(yīng)當(dāng)回避，不得利用社會監(jiān)督員身份借機(jī)宣泄私憤、打擊報復(fù)；

（五）發(fā)現(xiàn)問題要及時與醫(yī)療保障部門聯(lián)系。

第十條 社會監(jiān)督員有下列情形之一的，應(yīng)終止聘用。

（一）不履行本制度第九條之規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重或造成嚴(yán)重后果的；

（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；

（三）申請報名時個人信息與事實不符的；

（四）因個人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的；

（五）本人提出申請要求解除聘任的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第十一條 醫(yī)療保障社會監(jiān)督員可根據(jù)情況選擇走訪、調(diào)研、暗訪等形式開展監(jiān)督工作。

第十二條 醫(yī)療保障社會監(jiān)督員開展監(jiān)督工作，醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以支持配合，不得干擾或阻止。

第十三條  醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障社會監(jiān)督員存在違反本工作制度的情形，可以向市醫(yī)療保障部門反映，由市醫(yī)療保障部門調(diào)查核實后處理。

第十四條 醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對社會監(jiān)督員的溝通聯(lián)系，幫助解決社會監(jiān)督員在監(jiān)督工作中的實際問題，及時向社會監(jiān)督員發(fā)送相關(guān)文件、簡報及信息資料。

醫(yī)療保障部門積極配合和支持社會監(jiān)督員的監(jiān)督活動，認(rèn)真聽取社會監(jiān)督員意見和建議，并抓好改進(jìn)落實和反饋。原則上每半年召開一次醫(yī)療保障社會監(jiān)督員座談會，解讀醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度，通報舉報線索辦理情況，交流監(jiān)督經(jīng)驗。

第十五條 社會監(jiān)督員對涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報、提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實的，按照《常州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》予以獎勵。

第十六條  本制度由市級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。

本辦法自公布之日起施行，《常州市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員制度》（常醫(yī)保監(jiān)督〔2020〕32號）同時廢止。