各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，常州經開區(qū)醫(yī)保分局、財政局、社會事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各有關單位 ：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，激勵定點醫(yī)療機構更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務，結合我市實際，現就進一步做好我市基本醫(yī)療保險預付資金管理通知如下：

一、預付資金范圍

預付資金主要是向符合條件的定點醫(yī)療機構預付一部分資金，用于我市基本醫(yī)療保險（含生育保險，下同）門診和住院醫(yī)療費用結算、符合規(guī)定的藥品和醫(yī)用耗材等聯(lián)盟帶量集中采購以及應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形。

二、預付資金對象

預付資金對象為與醫(yī)保經辦機構簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務協(xié)議）且正常開通聯(lián)網刷卡的符合條件的定點醫(yī)療機構。

三、預付資金來源

上年度末全市職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y余月備付能力大于6個月時可實行預付，預付資金從職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支前累計結余中列支。

四、預付資金條件

（一）結算預付

符合下列條件的定點醫(yī)療機構可以申請結算預付：

1. 醫(yī)保服務協(xié)議在有效期內且在首次申請時參加上年度定點醫(yī)療機構綜合考核，考核等級評定達到A級以上；

2. 上年度實際門診和住院上傳統(tǒng)籌基金在1000萬元以上；

3. 未出現停業(yè)、歇業(yè)以及不能正常提供醫(yī)療保障服務等情形；

4. 未出現違背醫(yī)保預付資金申請書內容情形（見附件）；

5. 醫(yī)保服務協(xié)議約定的其他預付資金條件。

（二）招采預付

參加藥品、醫(yī)用耗材等聯(lián)盟帶量集中采購且按規(guī)定向企業(yè)回款。

五、預付資金額度

結算預付以定點醫(yī)療機構上年度基本醫(yī)療保險月平均實際門診和住院上傳統(tǒng)籌基金為基數，乘以相應的預付比例確定預付資金額度。對醫(yī)?？己说燃堿AA級、AA級、A級預付比例分別為95%、85%、75%。定點醫(yī)療機構開通信用就醫(yī)服務、融合醫(yī)保經辦服務的可分別提高預付比例3%。

招采預付以藥品、醫(yī)用耗材等聯(lián)盟帶量集中采購合同金額的30%確定預付資金額度。如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經市醫(yī)保局、財政局會商后可適度調整預付資金規(guī)模。

六、預付資金流程

（一）結算預付

1.機構申請。定點醫(yī)療機構年度綜合考核結果公布后，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，符合預付條件的定點醫(yī)療機構可向所屬醫(yī)保經辦機構遞交預付資金申請書。

2.資金確認。各級醫(yī)保經辦機構確認定點醫(yī)療機構結算預付資格，并根據其上年度全市參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金總額核定預付資金額度，報同級醫(yī)保行政部門。醫(yī)保行政部門按資金管理權限要求，會商同級財政部門后報市醫(yī)保局。

3.資金撥付。經市醫(yī)保局、財政局會商同意后，各級醫(yī)保經辦機構按規(guī)定向定點醫(yī)療機構撥付預付資金。

4.動態(tài)核算。對結算預付資金實行按年差額滾存支付，每年按規(guī)則計算的預付資金額度，大于上年額度時，補足差額預付部分；小于上年額度時，定點醫(yī)療機構返還差額部分。

（二）招采預付

市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購處根據藥品、醫(yī)用耗材等聯(lián)盟帶量集中采購合同，書面核定定點醫(yī)療機構招采預付額度、預付期限，商市財政局同意后，由各級醫(yī)保經辦機構按規(guī)定完成撥付、收回預付資金。

七、預付資金管理

（一）結算預付

各級醫(yī)保經辦機構應加強對結算預付資金的動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構出現下列情形之一的，醫(yī)保經辦機構及時收回預付資金。

1. 年度綜合考核等級評定結果低于A級；

2. 被暫停、解除醫(yī)保服務協(xié)議；

3. 上年度實際門診和住院上傳統(tǒng)籌基金小于1000萬元；

4. 出現停業(yè)、歇業(yè)以及不能正常提供醫(yī)療保障服務等情形；

5. 出現違背醫(yī)保預付資金申請書內容情形；

6. 出現醫(yī)保服務協(xié)議約定的收回預付資金的其他情形。

（二）招采預付

市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購處應加強對招采預付資金的動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構出現下列情形之一的，市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購處書面通知醫(yī)保經辦機構及時收回招采預付資金。

1. 采購合同期內未按規(guī)定向企業(yè)回款；

2. 出現拖欠采購貨款、違規(guī)開展線下采購等行為被醫(yī)保部門通報處理等情形；

3. 出現國家、省和市相關規(guī)定需要收回招采預付資金的其他情形。

（三）預付返還

需收回的預付資金由定點醫(yī)療機構返還至醫(yī)保經辦機構指定銀行賬戶。醫(yī)保經辦機構在收到返還的預付資金之前，可暫停支付該定點醫(yī)療機構發(fā)生的全市所有醫(yī)保結算款項。

八、預付資金監(jiān)督

醫(yī)保行政部門要加強對醫(yī)保經辦機構預付資金工作的指導，會同財政、衛(wèi)健部門做好預付資金使用管理情況的監(jiān)督。財政部門要做好預付資金的審核和撥付工作。衛(wèi)健部門要加強對定點醫(yī)療機構的管理，出現停業(yè)、歇業(yè)以及不能正常提供醫(yī)療保障服務等情形的要及時告知醫(yī)保部門。醫(yī)保經辦機構要嚴格遵守相關法律法規(guī)和財務制度規(guī)定，細化醫(yī)保服務約定條款，落實好預付資金各項經辦管理工作。

定點醫(yī)療機構如出現違背醫(yī)保預付資金申請書內容情形的，應及時主動向醫(yī)保經辦機構報告。對年度內因暫停醫(yī)保服務協(xié)議被取消基金預付資格的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保經辦機構次年不予受理。定點醫(yī)療機構及其工作人員造成預付資金損失的，依據相關規(guī)定追究責任。

九、其他事宜

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。我市以往規(guī)定與本通知要求不一致的，按本通知執(zhí)行。

附件：醫(yī)保預付資金申請書

常州市醫(yī)療保障局               常州市財政局

常州市衛(wèi)生健康委員會

2022年8月25日

（此件公開發(fā)布）

附件

醫(yī)保預付資金申請書

根據常州市基本醫(yī)療保險預付資金管理規(guī)定，本單位特申請20 年度醫(yī)保預付資金，并鄭重承諾：

一、嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項政策規(guī)定，切實履行《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》。

二、財務管理制度健全、經營狀況正常，具備償還預付資金能力。無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、機構及法定代表人、實際控制人作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結等情形。

三、加強對預付資金的管理，嚴格執(zhí)行?？顚Ｓ靡螅瑢㈩A付資金用于提供醫(yī)保服務相關用途。出現停業(yè)、歇業(yè)、不能正常提供醫(yī)保服務等情形，以及其他違背承諾書內容的情形，承諾第一時間主動向醫(yī)保經辦機構報告。

四、積極配合醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門對預付資金使用的監(jiān)督、檢查，不符合預付條件時按照要求及時返還預付資金。

五、如經查實本承諾內容不符合實際情況的，本單位愿接受相應處理并承擔相應法律責任。

承諾單位（蓋章）：

法定代表人（簽章）：

年 月 日

掃一掃在手機打開當前頁