能力等級

等級名稱

能力評估分值

一級

自理

0～5分

二級

半失能

6～20分

三級

失能

≥21分

一、基本情況

單位：         區(qū)         街道（鎮(zhèn)）        社區(qū)（村）

姓名

身份

證號

老年優(yōu)待

證號

固話

手機

文化

程度

戶籍

地址

居住

地址

常住

時間

□1年以下

□1-3年

□3年以上

聯系人

對象

姓名

與老人關系

聯系方式

住址

聯系人1

（直系親屬）

聯系人2

聯系人3

二、社會生活環(huán)境參數

原職業(yè)

□公務員 □教師 □軍人 □事業(yè)職工 □企業(yè)職工 □農民 □商人 □無固定職業(yè)

人員類別

□離休 □退休 □低保戶 □低保邊緣戶 □城市三無 □農村五保  □其他

特殊對象

□介助、介護低保老年人  □當地無子女照顧年滿60周歲市以上勞模  □年滿70周歲歸國華僑

□孤老、獨居及屬于介助和介護對象的離休老干部  □90歲以上高齡老年人

收入來源

□機關事業(yè)單位離休金  □機關事業(yè)單位退休金  □養(yǎng)老金  □特困人員保障金

□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險 □低保金 □拆遷補助（    元/月）

□失地農民補助  □其他

子女狀況

□有子女  □無子女

醫(yī)療類別

□公費 □職工醫(yī)保 □居民醫(yī)保 □新農合 □自費

居住狀況

□獨居

□空巢

住房性質

□有產權

□無產權

居室

□一居   □二居

□三居   □其他

居住條件

樓層電梯：

□有 □無

居住樓層（樓層無電梯的）：

□一層 □二層 □三層以上

室內廁所

□有 ￡無

室內洗浴設備

￡有   □無

原照料情況

□自我照料 □配偶照顧  □子女照顧 □自購家政服務 □送餐服務  □互助門鈴 □其他

服務需求

□家務料理  □代購物品 □康復保健 □緊急呼叫 □心理關愛 □法律援助 □文化娛樂

□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利機構；

其他：

身體狀況

□身體健康

重病：□惡性腫瘤□尿毒癥透析□器官移植（含手術后的抗排異治療）□白血病。

□急性心肌梗塞□腦中風□急性壞死性胰腺炎□腦外傷□主動脈手術□冠狀動脈旁路手術

□慢性腎功能性衰竭□急慢性重癥肝炎□危及生命的良性腦瘤□重癥糖尿病□消化道出血

□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□慢性再生障礙性貧血□血友病□重癥精神病。

慢性?。骸醺哐獕?□冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：

心理狀況

□正常  □偶爾有孤獨感  □經常覺得很孤獨

社會活動情況

□經常□偶爾□從不

社會活動類型：□文藝類□教育類□健身類

□慈善類□經濟類□宗教類  □其他

三、日常生活活動

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

吃飯

能完成入口、咀嚼、吞咽等步驟

穿衣

完成取衣、穿衣、系帶、扣扣子等

上下床

能完成洗腳、洗臉、上下床等步驟

如廁

如廁、便后能自理及整理衣褲

室內走動

外出、上下樓正常

洗澡

能完成洗澡的全部過程

控制大小便

能控制大小便

四、認知能力

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

近期記憶

能回想近期發(fā)生的事情

程序記憶

完成洗衣、做飯、做菜等

定向記憶

外出、回家不迷路

判斷能力

對日常事物的判斷不違背常理

五、情緒行為

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

情緒

與人和睦相處，不偏激

行為

動作行為表現是否異常

溝通

在交流中能否互相理解

六、視、聽覺

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

視覺

能正?？措娨暋⒆x報等

聽覺

能正常接聽電話、交談

本人（或家屬）簽字：              評估員：              社區(qū)：                評估機構：                    。

                                           日期：

         程度等級

評估事項

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

(1)吃飯

使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。

獨立完成。

需幫助擺放餐具或藥品，能自己進食或服藥。

需要協(xié)助給藥，如切碎、攪拌食物或藥物等。

完全需要幫助或經鼻飼進食或給藥。

(2)穿衣

取衣、穿衣、扣扣、系帶。

獨立完成。

－

需要協(xié)助，在適當的時間內完成部分穿衣。

完全需要幫助。

(3)如廁

如廁，便后能自理及整理衣褲。

無需幫助或能介助輔助具進出廁所。

基本上能如廁或使用便器。

在提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便器。

不能自行進出廁所完成排泄過程

（4）控制大小便

-

能完全控制。

-

偶爾大小便失禁。

排尿、排便失禁或用導尿管。

(5)室內走動

站立、臥床、行走、上下樓梯等。

自如

借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、臥床、行走、上下樓梯等。

借助較大的外力才能完成站立、臥床、行走，不能上下樓梯。

臥床不起，移動完全需要幫助。

(6)洗澡

洗漱、擦浴、盆浴、淋浴

獨立完成。

能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助。

在協(xié)助下和適當的時間內，能完成部分修飾；洗澡需要幫助。

完全需要幫助。

          程度等級

評估事項

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

近期記憶

回想近期發(fā)生的事情。

對近期發(fā)生的事情記憶清晰。

對近期發(fā)生的事情記憶模糊。

對近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分。

經提示也不能記起近期發(fā)生的事情。

程序記憶

完成習得的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等。

正確完成。

－

在提示下能正確完成。

經提示也不能正確完成。

定向能力

現實導向能力，對人物、地點、時間、空間等的識別和判斷能力。

定向力

正常。

－

在提示下，能正確說出人物、地點、時間、空間等。

經提示也不能正確說出人物、地點、時間、空間等。

判斷能力

對日常生活的內容、時間、誰處理等作出判斷。

能正確作出判斷。

－

在提示下能作出判斷，表現為判斷遲緩、不決。

判斷錯誤。

情緒

對客觀事物的主觀態(tài)度體驗是否與實際相符，能否被常人理解。

情緒穩(wěn)定。

情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解；

無誘因，情緒變化較大。

喜怒無?；蚝翢o反應。

行為

動作行為表現有否異常。

行為正常。

偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調適或監(jiān)護。

經常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護。

經常有異常行為，嚴重影響正常生活，完全需要監(jiān)護。

溝通能力

在交流中能否互相理解。

理解準確，表達清晰。

－

需提示才能聽懂、簡單表達。

交流困難，不能表達和理解。

視力

有否視力障礙，能否安全照顧自己。

在正常環(huán)境下能安全照顧自己。

－

低視力（矯正后），生活需要照顧。

由于視力障礙，功能完全喪失，無法適應生活環(huán)境而安全照顧自己。