各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局，常州經(jīng)開(kāi)區(qū)醫(yī)保分局、財(cái)政局、社會(huì)保障和衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房醫(yī)保管理，切實(shí)保障長(zhǎng)期住院參?；颊叩幕踞t(yī)療需求，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)常州市DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕96號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善醫(yī)療專(zhuān)護(hù)醫(yī)保支付管理工作通知如下：

一、醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別和參?；颊哚t(yī)療需求的不同，將專(zhuān)門(mén)收治醫(yī)療專(zhuān)護(hù)患者的病房分為四類(lèi)：一是Ⅰ類(lèi)專(zhuān)護(hù)病房，指由三級(jí)（衛(wèi)生等級(jí)，下同）住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)專(zhuān)護(hù)床位數(shù)不少于10張的專(zhuān)護(hù)病房；二是Ⅱ類(lèi)專(zhuān)護(hù)病房，指由二級(jí)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)專(zhuān)護(hù)床位數(shù)不少于40張的專(zhuān)護(hù)病房；三是Ⅲ類(lèi)專(zhuān)護(hù)病房，指其他住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含護(hù)理院）開(kāi)設(shè)專(zhuān)護(hù)床位數(shù)不少于20張的專(zhuān)護(hù)病房；四是Ⅳ類(lèi)專(zhuān)護(hù)病房，指護(hù)理院開(kāi)設(shè)專(zhuān)護(hù)床位數(shù)不少于50張的專(zhuān)護(hù)病房。醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房與普通病房須相對(duì)獨(dú)立。

二、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理

（一）機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，填報(bào)《醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房登記表》（附件1）。

（二）醫(yī)保審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估后確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）動(dòng)態(tài)變更。已經(jīng)申請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需變更病房類(lèi)型的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)受理并審核；原則上次年起按變更后病房類(lèi)型的床日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

（四）退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更換其他醫(yī)保結(jié)算方式應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并退出醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房醫(yī)保管理；超過(guò)180日未上傳醫(yī)療專(zhuān)護(hù)床日住院費(fèi)用數(shù)據(jù)的，直接退出醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房醫(yī)保管理。

三、醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病種

醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病種是指經(jīng)急性期治療、急性后期康復(fù)后或各種慢性疾病經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，符合住院指征仍需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間住院接受連續(xù)治療護(hù)理的病種。收治患者類(lèi)型主要包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、腦外傷、脊髓損傷等）致殘后病情穩(wěn)定的患者；腦癱、帕金森、老年癡呆患者；手術(shù)后病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護(hù)理的患者；患各種慢性疾病等病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護(hù)理的患者；其他中、重度失能后病情穩(wěn)定但仍需住院醫(yī)療護(hù)理的患者。

四、醫(yī)療專(zhuān)護(hù)評(píng)估

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立三人以上醫(yī)護(hù)人員組成的評(píng)估小組，明確評(píng)估工作負(fù)責(zé)人，并將評(píng)估資料留存?zhèn)洳椋４嫫谙薏簧儆?年。評(píng)估小組對(duì)達(dá)到住院指征的患者開(kāi)展入院評(píng)估（應(yīng)在辦理入院手續(xù)后一周內(nèi)完成），填寫(xiě)《參?；颊呷朐涸u(píng)估表》（附件2）。醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房收治長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中、重度失能人員，入院評(píng)估可直接運(yùn)用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)住院每滿1個(gè)月的患者進(jìn)行階段評(píng)估，填寫(xiě)《參保患者住院治療階段評(píng)估表》（附件3）。對(duì)病情復(fù)雜、治療要求較高的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；對(duì)經(jīng)過(guò)治療護(hù)理后達(dá)不到住院指征的患者及時(shí)辦理出院手續(xù)。

五、醫(yī)保結(jié)算流程

醫(yī)療專(zhuān)護(hù)患者在醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)住院60天以上的，可每滿60天或出院時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房床日標(biāo)準(zhǔn)（附件4）結(jié)算，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中、重度失能人員在醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房住院期間按照醫(yī)療專(zhuān)護(hù)患者管理，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按醫(yī)保住院政策補(bǔ)償；符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本生活照料服務(wù)范圍的費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，按以下流程與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（一）數(shù)據(jù)上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療專(zhuān)護(hù)患者的住院醫(yī)療費(fèi)用按結(jié)算醫(yī)療類(lèi)別“床日住院”上傳。

（二）按月預(yù)結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)床日標(biāo)準(zhǔn)按月結(jié)算規(guī)則預(yù)結(jié)。

（三）年終結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年2月底前完成上年所有醫(yī)療專(zhuān)護(hù)患者的病例數(shù)據(jù)上傳，未按時(shí)上傳的，原則上清算后不予補(bǔ)結(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總?cè)赆t(yī)療專(zhuān)護(hù)患者的病例數(shù)據(jù)后進(jìn)行結(jié)算。未發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的病例不納入結(jié)算范圍。同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治醫(yī)療專(zhuān)護(hù)患者，一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療類(lèi)別從“床日住院”轉(zhuǎn)換至“普通住院”的，將普通住院（手術(shù)治療的除外）費(fèi)用按對(duì)應(yīng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%支付，對(duì)其中病情復(fù)雜治療要求高且醫(yī)療費(fèi)用高的病例，提供相關(guān)佐證材料，經(jīng)醫(yī)保監(jiān)管核查后，可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Π匆欢ū壤齼A斜支付。

（四）年度清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)床日標(biāo)準(zhǔn)和床日付費(fèi)年度清算評(píng)價(jià)（附件5）得分，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終結(jié)算超支5%或節(jié)余10%以內(nèi)的部分進(jìn)行超支分擔(dān)或節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。

六、工作要求

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)健部門(mén)規(guī)定規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，不得低指征收治、過(guò)度檢驗(yàn)檢查等違規(guī)使用醫(yī)保基金，做好服務(wù)記錄及相關(guān)臺(tái)賬備查，按規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算方式申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算并配合醫(yī)保等部門(mén)開(kāi)展費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作。

（二）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)制定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，劃分醫(yī)療專(zhuān)護(hù)住院專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算。年度內(nèi)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)住院醫(yī)療費(fèi)用增幅異常導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龀^(guò)專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算額度時(shí)，年度清算時(shí)可結(jié)合經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額調(diào)整結(jié)付規(guī)則。

（三）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房管理的組織實(shí)施工作，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)則，動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房基礎(chǔ)信息，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算、稽核檢查、績(jī)效考核等工作。財(cái)政部門(mén)應(yīng)按職能分工在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下，監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行。衛(wèi)健部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員配備定期檢查，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期評(píng)估和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)和支持，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范從業(yè)。

本通知自2025年1月1日起實(shí)施。

附件：1.醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房登記表

          2.參?；颊呷朐涸u(píng)估表

          3.參保患者住院治療階段評(píng)估表

          4.醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房床日標(biāo)準(zhǔn)

          5.床日付費(fèi)年度清算評(píng)價(jià)表

常州市醫(yī)療保障局            常州市財(cái)政局

常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年12月16日

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